では、なぜ看護記録をまとめたものが必要とされるのでしょうか？
ぜひ、日々の業務に役立ててください。
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看護サマリーとは？
看護サマリーとは、退院（退所）に際して、当該患者の治療、ケアを適切に連携・継承できるように退院先（他の診療科、医療機関ならびに施設など）へ効率的に情報を共有するために用いられる書式です。
カルテは、各医療機関ごとに患者の入院から退院までの記録が綴られており、病棟看護師の方は毎日記載をおこないますが、退院時サマリーは退院時に作成する書類になります。
看護協会が示す看護サマリーの概念
日本看護協会の看護記録の開示に関するガイドラインによると看護サマリーとは、「看護を必要とする人の健康問題の経過、情報を要約したものである」と解説されています。
看護サマリーの目的や必要な場面
別名「看護要約」「退院時要約」などと呼ばれ、継続的なケアを実現するために退院先の病院や施設の「看護師」に向けて看護経過の記録をまとめたものになります。
医師は他の医療機関の医師に向けて診療情報提供書（紹介状）を記載しますが、看護サマリーは他の医療機関や施設などの看護師に向けて情報を提供するため、それぞれの専門職で異なる書類になる点は理解しておきましょう。
看護サマリーに記載する項目
看護サマリーが看護師に向けて記載する書類であることをお伝えしましたが、「サマリー」＝「要約」とされるように短時間で内容が理解できるように内容をまとめなければなりません。ですが、書式に関しての決まりは特にないため、施設によって書式内容は異なります。
ここでは、記載する項目を3つの大分類に分けて詳しく解説します。
患者基礎情報
サマリーの書式では、患者基礎情報をはじめに記載します。記載項目には個人に関する情報が該当します。
氏名・生年月日・性別・年齢・電話番号・住所・入院日（入所日）および入院期間・緊急連絡先・担当者（主治医）
施設によって異なりますが、遺伝的な要因を探るために家族歴などの情報を記載することもあります。
看護ケアなど医療に関する事項
医療に関する事項には、主に患者に対しての医療行為や病歴など治療に関する重要な内容を記載します。
主な項目は以下になります。
主病名および現病歴・既往歴・アレルギーの有無・薬剤禁忌の有無・症状発生日・感染症の有無・入院中の経過・看護問題・医療処置・服薬状況
送り先である医療機関や施設がもっとも知りたい情報になります。多くの情報はカルテを転写しチェック式などで記入しますが、入院中の経過や看護問題などはそれぞれの患者で異なるため、記述式となります。
看護サマリーに慣れない方にとっては時間を要し、苦慮される項目になるでしょう。
ADLなど生活に関する事項
ADLなど生活に関する事項には、主に以下が該当します。
食事（介助の有無、見守りの有無、嚥下状態、義歯の有無、食事形態など）・移動・移乗状態（自立、車いす、杖の使用の有無など）・寝返り、起き上がりの状態・口腔ケア・入浴、更衣・排泄（排尿、排便の有無など）・視力、聴力・意思疎通、認知状態・特記する精神・心理上の留意点の有無（幻覚や妄想・暴言や暴力の有無、徘徊の有無など）
生活における介助に関する項目や認知機能の確認など選択式やチェック式で記載します。
施設介護士にとっても有益な情報となるため、看護師に向けた記載にはなりますが多くの関連職種が看護サマリーを目にするでしょう。
看護サマリーの書式は医療や介護で異なるの？
看護サマリーは医療と介護で異なるのではなく、職種によって違いがあります。介護士であれば、介護サマリー、栄養士であれば栄養情報提供書などそれぞれの職種ごとに提供する書式が決まっています。
看護サマリーにおいては書式内容については明確な決まりがなく、施設実情によって内容が変化します。奈良県看護協会では、地域医療促進に向けた看護サマリーの活用において、現在の施設や病院によって異なる介護サマリーでは連携効果や情報共有が困難との見解を示しています。
情報共有の円滑化を図るため、地域で共通の書式を使用するよう求めている看護協会も存在するようです。
参考：新看護サマリー | 公式 公益社団法人 奈良県看護協会
看護サマリー記載例
看護サマリーの記入は慣れない方にとっては大変な業務に感じるでしょう。ここでは看護サマリーを記入する際に役立つ記載例をご紹介します。
1.入院期間終了における施設への入所
入院期間終了にて施設に入所する際のサマリー作成例をご紹介します。
氏名：Aさん
年齢：○歳
性別：女性
住所：〇〇県〇〇市〇〇
主治医：〇〇
担当看護師：〇〇
診断名：誤嚥性肺炎
○月○日誤嚥性肺炎の診断にて入院。入院時酸素飽和度低下あり酸素投与開始され、絶食、点滴、抗生剤投与にて治療となる。点滴投与にて徐々に酸素化良好となり、〇月〇日より酸素投与終了となる。レントゲン上肺炎像改善認め、〇月〇日より食事開始となる。食事開始後も発熱、むせ込みなく酸素化良好。食事摂取良好にて点滴も終了となり、状態改善のため、施設入所の運びとなる。
どのような治療ケアを受けたか、わかりやすく記載すると経過や問題点を理解しやすくなります。
参考：看護サマリー（回復期）記載例
参考：看護サマリー（在宅）記載例
2.急変など急性期病院への転院
急変における急性期病院への転院にて看護サマリーを作成する例をご紹介します。
氏名：Bさん
生年月日：○月○日
性別：男性
住所：〇〇県〇〇市〇〇
主治医：〇〇
担当看護師：〇〇
診断名：左側急性硬膜下血腫
〇月〇日下肢脱力感にて精査目的で入院。入院時の血圧186/92mmhgと高値。自覚症状なし。10月6日夜トイレに行こうと起き上がった時にで転倒、左側頭部打撲される。意識清明、外傷はなく、疼痛の訴えなし。転倒時の血圧は198/110ｍｍｈｇと高値。頭部ＣＴ施行するが、異常所見なく経過観察する。10月7日朝嘔吐頻回、意識レベルⅡ－30と低下あり。再度頭部ＣＴ施行し上記診断。手術適応にて転院となる。
ADLやバイタルなどの通常時との変化も記載することが必要となります。急変の場合は、当時の状況・状態がわかるように記入しましょう。
看護サマリー記入時に気をつけたいこと
療養病床のように入退院が少なく看護サマリーを記入する機会が少ない病院もあるでしょう。そのため、日々の業務に並行して看護サマリーを作成します。他の業務もあり、時間に追われる看護師にとって作成に時間を要したくないでしょう。
ここでは、記入時に気をつけることをお伝えします。
情報提供先が理解できることが大事
送り先である先方の病院や施設看護師が理解できるように記載することが大事になります。いくら丁寧に時間を掛けても伝わらなければ意味がありません。そのため、相手が理解できるような記入が重要になるでしょう。
簡潔かつ具体的に
看護サマリーの書式は各施設や病院によって異なるのですが大まかにいえば項目などは類似しています。項目があらかじめ設定されており、記入欄のスペースも決まっているため、簡潔かつ明瞭に記載するとよいでしょう。
看護サマリーで重要な3つのポイント
看護サマリーをいざ記入しようとしてもカルテなどから情報収集をしなければなりません。
ここでは記入時に重要なポイントを3つに分けてご紹介します。
患者情報の共有化を日頃からおこなう
記載する患者情報が受け持ちや担当の患者ではないことも想定されます。日頃から患者の情報について情報共有を図っておくと効率よく記入できます。
申し送りやミーティング、カンファレンスなど患者情報を共有する機会は多くあるため、担当以外の患者情報も耳に入れるようにしましょう。
略語で記載しない
病院内では専門用語や略語などが多く使用されています。そのような医療用語や略語を用いて記載すると先方が分からない場合もあり、混乱につながることもあるでしょう。
相手が分かる言葉で記載するように心掛けるように注意して作成すると正確に伝わるのではないでしょうか。
先方の看護師が知りたい情報を記載する
先方看護師が知りたい情報を考えて記載することがもっとも重要です。
送り先の看護師を自分だったらと置き換えると、どんなことが知りたいのか明確になるでしょう。
自分だったら何が知りたいかを考えるようにしよう！
看護サマリーは病院間での情報共有を図る目的で使用される書式です。簡潔かつ具体的に記載することで、退院先でも継続したケアが実現できるため、患者にとっても大切な書類になります。
新人看護師の場合は記載する際に混乱することもあると予想されますが、自分だったら何が知りたいのかを考えると、看護サマリーの記載にも前向きに取り組むことが出来るでしょう。苦手意識を克服し、読みやすい看護サマリー作成に向けてこの記事がお役に立てれば幸いです。
